袁永福--南京都昌信息科技有限公司創(chuàng)始人

臨床業(yè)務(wù)需求質(zhì)量的逐步提升，標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的逐步細(xì)化，互聯(lián)網(wǎng)+戰(zhàn)略的落地實(shí)施，無疑對目前電子病歷的發(fā)展產(chǎn)生了推波助瀾的效果。

產(chǎn)生背景

  在醫(yī)院電子病歷信息化發(fā)展的過程中，先后經(jīng)歷了紙質(zhì)病歷、電子病歷、結(jié)構(gòu)化電子病歷以及具有全醫(yī)療過程管理能力的電子病歷四個階段。臨床業(yè)務(wù)需求質(zhì)量的逐步提升，標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的逐步細(xì)化，互聯(lián)網(wǎng)+戰(zhàn)略的落地實(shí)施，無疑對目前電子病歷的發(fā)展產(chǎn)生了推波助瀾的效果。

  從2009年開始，國家陸續(xù)出臺了很多關(guān)于電子病歷的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，例如《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》、 《病歷書寫基本規(guī)范》、 《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》等，在2011年底，我國出臺了《電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，標(biāo)志著我國電子病歷行業(yè)的發(fā)展登上一個新臺階。

  2015年初，衛(wèi)計(jì)委規(guī)劃和信息司司長侯巖表示：“反對國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與國外機(jī)構(gòu)組織的營利性評測活動”，矛頭直指HIMSS，一時間，圈內(nèi)嘩然。醫(yī)院電子病歷的應(yīng)用分級建設(shè)，當(dāng)即成為國內(nèi)醫(yī)院信息化發(fā)展的新熱點(diǎn)。

六級病歷概述

   在電子病歷應(yīng)用水平分級標(biāo)準(zhǔn)中，一共有0-7八個等級，一個醫(yī)院可以獨(dú)立達(dá)到的最高等級是六級，七級需要實(shí)現(xiàn)多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的數(shù)據(jù)共享。本文主要以病歷六級建議做論述。以下表格中列出了電子病歷八個等級的要求及核心內(nèi)容。

  0-2級隸屬數(shù)據(jù)的采集，3-5級衍生為數(shù)據(jù)共享，6級涵蓋智能醫(yī)療決策支持。其中六級病歷的兩個核心思想分別是：閉環(huán)的數(shù)據(jù)管理以及智能全醫(yī)療診療決策支持。

  六級病歷包含醫(yī)院管理9大角色，37個大項(xiàng)，218個項(xiàng)目，447個細(xì)項(xiàng)。因項(xiàng)目及細(xì)項(xiàng)內(nèi)容較多，這邊不一一列舉，詳情可參閱《電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)》。以下表格中為9大角色及37個大項(xiàng)。

分級建設(shè)思路

  從以上表格中，不難看出，六級電子病歷涵蓋了環(huán)境基礎(chǔ)建設(shè)、數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)共享和管理、以及智能醫(yī)療數(shù)據(jù)的分析和對臨床業(yè)務(wù)的質(zhì)量把控等等。

整個電子病歷分級建設(shè)中，可以參考“三步曲”的建設(shè)思路。

  第一步，基礎(chǔ)環(huán)境建設(shè)，這其中包含醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、醫(yī)院信息化硬件建設(shè)（包含不限于服務(wù)器、防火墻、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、網(wǎng)絡(luò)線路、UPS、網(wǎng)閘、PC端、打印機(jī)、掃描槍等），構(gòu)建醫(yī)院基礎(chǔ)的軟件運(yùn)行環(huán)境。同時，在基礎(chǔ)環(huán)境建設(shè)中，基于電子病歷為核心的EMR、HIS、PACS、PASS、LIS、RIS、手麻等主流基礎(chǔ)臨床業(yè)務(wù)系統(tǒng)也要進(jìn)行部署建設(shè)。尤其在EMR、HIS的選擇上，盡可能選擇同一家軟件提供商。這樣的考慮是基于六級基本功能實(shí)現(xiàn)中對醫(yī)囑下達(dá)與病歷書寫同屏操作的要求。

  第二步，數(shù)據(jù)共享建設(shè)，這里要提到兩個概念，數(shù)據(jù)中心以及集成平臺，將醫(yī)院多元化產(chǎn)品進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)一（數(shù)據(jù)中心）以產(chǎn)品間接口規(guī)范處理（集成平臺），構(gòu)建以患者為中心的數(shù)據(jù)主索引，保證數(shù)據(jù)的統(tǒng)一性，數(shù)據(jù)的唯一性，數(shù)據(jù)的安全性。

  在這個階段，要進(jìn)行各系統(tǒng)數(shù)據(jù)間的交互，實(shí)現(xiàn)EMR系統(tǒng)對各業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)系統(tǒng)的整合，包含不限于：醫(yī)囑、檢驗(yàn)、檢查、床旁護(hù)理、輸血、心電、院感等等。

  第三步，閉環(huán)管理建設(shè)及智能醫(yī)療決策支持。

  閉環(huán)管理作為貫穿整個業(yè)務(wù)的核心要點(diǎn)，無論是用藥、檢驗(yàn)、檢查、治療、手術(shù)、輸血，都要嚴(yán)格使用PDCA閉環(huán)管理思想，業(yè)余過程中的每個重要節(jié)點(diǎn)都要實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)管理，做到流程控制，安全診療。一般來說，閉環(huán)管理，需要結(jié)合移動端設(shè)備或床旁設(shè)備配合完成，常用的有PDA、安卓手機(jī)、平板電腦、IPAD等等。

    閉環(huán)管理中有一個重要的點(diǎn)“全預(yù)約”，對檢查、檢驗(yàn)、治療等實(shí)現(xiàn)全預(yù)約管理，降低醫(yī)院患者就診過程的復(fù)雜性，簡化就診流程。

    智能醫(yī)療決策支持，也就是我們俗稱的“知識庫”。通過對重要診療環(huán)節(jié)進(jìn)行警示、提醒、預(yù)防、建議、阻止，并及時反饋與臨床業(yè)務(wù)，包含不限于醫(yī)囑下達(dá)、護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑核對、藥房配藥核對等。實(shí)現(xiàn)安全診療，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高患者滿意度。

總結(jié)

    當(dāng)然，醫(yī)院整體的分級建設(shè)還需要做好頂層設(shè)計(jì)，從上到下；具體到各角色及各項(xiàng)目的功能落實(shí)中，需要從下到上；從國家標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范出發(fā)，優(yōu)化醫(yī)院整體業(yè)務(wù)流程；從臨床應(yīng)用的角度去探索功能要求的意義，從醫(yī)院決策管理去優(yōu)化醫(yī)院管理體制，規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量控制體系，降低醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)，對患者提供更高效、安全的醫(yī)療服務(wù)。

    電子病歷分級的建設(shè)，不僅可以增加了醫(yī)院在信息整合、共享利用方面的能力，而且提升了醫(yī)院對就診全過程診療質(zhì)量及風(fēng)險(xiǎn)的管理能力，有利于醫(yī)院對患者的安全保障、對管理者的高級決策支持、對學(xué)科建設(shè)的科研支持。對醫(yī)院質(zhì)量體系建設(shè)及學(xué)科建設(shè)，有重大作用。

    還有一點(diǎn)值得注意，電子病歷的應(yīng)用分級核心要點(diǎn)是應(yīng)用，重點(diǎn)考察各項(xiàng)目點(diǎn)在醫(yī)院的實(shí)際應(yīng)用情況，而非僅對系統(tǒng)的功能考察。所以醫(yī)院在建設(shè)的過程中，一定要注意結(jié)合醫(yī)院自身的業(yè)務(wù)和管理特點(diǎn)，在現(xiàn)有的基礎(chǔ)上進(jìn)行業(yè)務(wù)管理優(yōu)化、以及對臨床業(yè)務(wù)的智能決策，通過信息化規(guī)范管理。相信不久的未來，我國醫(yī)院信息化發(fā)展會再上一個新的臺階！