袁永福--南京都昌信息科技有限公司創(chuàng)始人

去年我參加了2024上海智慧檔案高峰論壇，在這個(gè)論壇上，OFD標(biāo)準(zhǔn)的責(zé)任編輯、中國(guó)電子標(biāo)準(zhǔn)院信息化研究室陳亞軍主任向所有參會(huì)者公開分享了“文件即接口”的理念。我認(rèn)同這個(gè)理念，并從這個(gè)理念出發(fā)，結(jié)合醫(yī)院信息化行業(yè)特點(diǎn)，推導(dǎo)出了“我的一生.OFD”。

南京都昌信息科技有限公司 袁永福

【都昌電子病歷編輯器】-【結(jié)構(gòu)化、純前端、電子病歷8級(jí)】

》》前言

    去年我參加了2024上海智慧檔案高峰論壇，在這個(gè)論壇上，OFD標(biāo)準(zhǔn)的責(zé)任編輯、中國(guó)電子標(biāo)準(zhǔn)院信息化研究室陳亞軍主任向所有參會(huì)者公開分享了“文件即接口”的理念。我認(rèn)同這個(gè)理念，并從這個(gè)理念出發(fā)，結(jié)合醫(yī)院信息化行業(yè)特點(diǎn)，推導(dǎo)出了“我的一生.OFD”。

》》電子文件

    首先要解釋“文件即接口”中的“文件”這個(gè)概念，這里的文件特指“電子文件”，對(duì)此陳主任給出的定義是：組織或個(gè)人在履行法定義務(wù)或進(jìn)行業(yè)務(wù)事務(wù)過程中作為證據(jù)和資產(chǎn)生成、接受并保存的信息。能清晰的表達(dá)所有參與方的承諾。

    這個(gè)定義讓我們用一種全新的角度來審視電子病歷文檔。

    電子病歷文檔是醫(yī)生經(jīng)過醫(yī)療行為產(chǎn)生的文檔。在這個(gè)過程中，醫(yī)生是經(jīng)過嚴(yán)格認(rèn)證的；醫(yī)療過程是受到嚴(yán)格監(jiān)管的；病歷文檔是經(jīng)過嚴(yán)格評(píng)定的；醫(yī)生自然人、醫(yī)院法人等各參與者都承諾病歷文檔所含信息真實(shí)有效，足以被司法機(jī)關(guān)采信。

    所有的病歷文檔，包括病案首頁、病程記錄、護(hù)理記錄、醫(yī)囑單、影像報(bào)告單、出院小結(jié)、死亡記錄等等等。都符合這個(gè)“電子文件”的特征。

    當(dāng)然醫(yī)院中還有非文檔類數(shù)據(jù)，很多也可以轉(zhuǎn)換為病歷文檔。比如數(shù)據(jù)庫中一條條醫(yī)囑記錄，出院的時(shí)候可以轉(zhuǎn)換為醫(yī)囑單文檔來歸檔。這樣大部分醫(yī)療數(shù)據(jù)都可以轉(zhuǎn)換為報(bào)表文檔而進(jìn)行歸檔。

    因此從醫(yī)政醫(yī)務(wù)管理的角度上看，醫(yī)院應(yīng)該進(jìn)行以病歷文檔為中心的信息化建設(shè)。

》》文件即接口

    文件即接口就是針對(duì)各個(gè)松散的異構(gòu)系統(tǒng)進(jìn)行信息集成，不用傳統(tǒng)的專項(xiàng)數(shù)據(jù)接口進(jìn)行連接，而是用電子文件來傳遞數(shù)據(jù)。而這種情況和醫(yī)院的生產(chǎn)環(huán)境很相似。

    在很多醫(yī)院內(nèi)部，各種系統(tǒng)來自多個(gè)廠商，系統(tǒng)之間關(guān)聯(lián)很松散，各個(gè)廠商技術(shù)路線自由，水平參差不齊。此時(shí)要實(shí)現(xiàn)院內(nèi)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，醫(yī)院需要依賴廠家制作很多專項(xiàng)數(shù)據(jù)接口，技術(shù)規(guī)格多種多樣，品質(zhì)隨緣，難以統(tǒng)一和管理，存在很多難題，這是醫(yī)院群體中普遍存在的痛點(diǎn)。

    而采用文件即接口的方式，甲方可以比較容易要求相關(guān)廠商都采用統(tǒng)一的通用文件格式作為介質(zhì)來交換數(shù)據(jù)，技術(shù)路線統(tǒng)一，簡(jiǎn)化數(shù)據(jù)接口的開發(fā)和運(yùn)維；系統(tǒng)能把可以提供的數(shù)據(jù)全都給出去，減少接口的重復(fù)開發(fā)。而且電子文件的傳輸、處理和存儲(chǔ)也簡(jiǎn)單和規(guī)范。

》》數(shù)據(jù)碎片化

    另外從數(shù)據(jù)的本質(zhì)上看，患者是一個(gè)自然人，也就是一個(gè)四維時(shí)空實(shí)體，應(yīng)該產(chǎn)生出四維的數(shù)據(jù)。而實(shí)際上單個(gè)系統(tǒng)就像局部攝像，獲得的是患者某個(gè)部分的某個(gè)時(shí)刻的快照。患者一生就醫(yī)產(chǎn)生了很多數(shù)據(jù)并全部記錄下來，因此實(shí)際上四維數(shù)據(jù)是全的，但卻成為一個(gè)個(gè)碎片分散在各地，并且被各種系統(tǒng)緊緊的綁住而無法抽離。如何將這些數(shù)據(jù)碎片收集并組織一個(gè)完整的四維數(shù)據(jù)實(shí)體呢？如果靠一個(gè)個(gè)地理上稀疏分散的追求利潤(rùn)最大化的開發(fā)商制作大量專項(xiàng)數(shù)據(jù)接口，那基本上是不可能完成的任務(wù)。因此長(zhǎng)期以來，四維數(shù)據(jù)實(shí)體得不到建立，醫(yī)療數(shù)據(jù)要素一直得不到充分利用。

》》我的一生.OFD

    利用“文件即接口”的理念，讓這個(gè)不可能的任務(wù)變得有點(diǎn)可能了。此時(shí)我提出了一個(gè)概念“我的一生.OFD”。下圖是其原理圖：

 

    所謂“我的一生.OFD”是設(shè)想出一個(gè)OFD文件，它存儲(chǔ)在某個(gè)各方認(rèn)可的權(quán)威數(shù)據(jù)庫中，一個(gè)自然人對(duì)應(yīng)一個(gè)OFD文件，可以用身份證號(hào)作為主索引。由于OFD格式支持一個(gè)文件包含多個(gè)文檔，因此這個(gè)OFD包含了這個(gè)人的所有醫(yī)療文書，以時(shí)間作為主索引。

    比如第一個(gè)就是其母親的產(chǎn)檢記錄，然后依次是出生記錄，兒童疫苗接種記錄，各種體檢報(bào)告，門診記錄，住院記錄，手術(shù)記錄，醫(yī)技報(bào)告單等等等，最后是死亡記錄。這個(gè)OFD文件稱之為母體文件，蘊(yùn)含了所有的醫(yī)療數(shù)據(jù)要素。

    在某種強(qiáng)制機(jī)制下，所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在將病歷文檔進(jìn)行歸檔時(shí)都以O(shè)FD的格式抄送給母體數(shù)據(jù)庫，和對(duì)應(yīng)的自然人的OFD文件進(jìn)行合并。這樣使得“我的一生.OFD”越來越大，能最大程度的實(shí)現(xiàn)自然人的四維數(shù)據(jù)的描述和存儲(chǔ)。因此“我的一生.OFD”的信息含量遠(yuǎn)超任何單一系統(tǒng)，可用于實(shí)現(xiàn)最接近真實(shí)狀態(tài)的四維數(shù)字孿生。

    母體數(shù)據(jù)庫應(yīng)該受到高等級(jí)的安全保護(hù)，經(jīng)過患者同意，醫(yī)生可以請(qǐng)求調(diào)閱“我的一生.OFD”中的部分文檔，實(shí)現(xiàn)病歷數(shù)據(jù)互聯(lián)互通。

    醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的OFD文件應(yīng)該包含原始病歷數(shù)據(jù)來方便機(jī)器閱讀。這樣在強(qiáng)監(jiān)管下，人工智能系統(tǒng)可以分析母體文件中的數(shù)據(jù)，獲得預(yù)期的結(jié)果。

   另外由于醫(yī)療主管部門手握最全的數(shù)據(jù)，這也能減少它給醫(yī)院布置數(shù)據(jù)上報(bào)的作業(yè)。

   另外更進(jìn)一步的設(shè)想，“我的一生.OFD”就是一個(gè)筐，啥都能裝，理論上公安、社保、民政等出具的涉及單個(gè)自然人的OFD文件都可以放進(jìn)去。

》》技術(shù)陷阱

    如何實(shí)現(xiàn)“我的一生.OFD”，技術(shù)上也不難，但一定要注意，“我的一生.OFD”在實(shí)現(xiàn)手段中存在一個(gè)巨大的技術(shù)陷阱，那就是純粹的OFD只是版式文件，通過PDF轉(zhuǎn)換器或者虛擬打印機(jī)等外掛技術(shù)生成的OFD文件會(huì)丟失大量關(guān)鍵信息，嚴(yán)重降低“我的一生.OFD”的實(shí)際效果。舉個(gè)例子，如下圖所示：

 

    這是一個(gè)護(hù)理記錄單，對(duì)于機(jī)器閱讀，確實(shí)能識(shí)別出紅圈中的文本“23”，但不能識(shí)別出這個(gè)“23”表示是病人張三在住院期間的2024年1月9日10:00的呼吸速度，這會(huì)造成重要信息的丟失，類似的例子還有很多。因此外掛生成的OFD文件對(duì)于人閱讀來說是足夠用；但對(duì)于機(jī)器閱讀來說，那就是營(yíng)養(yǎng)不良，枯瘦如材。

    只有HIT系統(tǒng)原生態(tài)的支持OFD技術(shù)才能避免這個(gè)陷阱。利用OFD的靈活擴(kuò)展機(jī)制，HIT系統(tǒng)可以主動(dòng)將病歷的關(guān)鍵信息追加到OFD文件中，也就是給OFD文件補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，使其白白胖胖，更適合成為機(jī)器閱讀的原料。

》》實(shí)現(xiàn)方法

    實(shí)現(xiàn)“我的一生.OFD”有一個(gè)比較簡(jiǎn)單的方法就是升級(jí)醫(yī)院軟件系統(tǒng)中的病歷編輯器，如下圖所示：

 

 

醫(yī)生確認(rèn)病歷歸檔時(shí)，軟件系統(tǒng)再通知編輯器生成補(bǔ)過營(yíng)養(yǎng)的OFD文件并單獨(dú)抄送給母體數(shù)據(jù)庫，業(yè)務(wù)系統(tǒng)的其他功能都不變，這樣對(duì)現(xiàn)有系統(tǒng)改造不大。

    在很多實(shí)際運(yùn)行的系統(tǒng)中，用戶使用編輯器能展示多種多樣的數(shù)據(jù)，除了臨床病歷文書，還有醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、申請(qǐng)單、報(bào)告單、費(fèi)用明細(xì)表等等。這些數(shù)據(jù)都可以通過這種形式抄送給母體數(shù)據(jù)庫。

   一個(gè)自然人一生所生成的病歷文件可能成千上萬，如果都放在一個(gè)OFD文件則單個(gè)文件過大，系統(tǒng)性能不夠好，因此可以使用一個(gè)關(guān)系型數(shù)據(jù)表來存儲(chǔ)數(shù)據(jù)以便保證性能，這個(gè)表主要有三個(gè)字段：

字段1：身份證號(hào)或者其他有效的唯一性的證件號(hào)碼。

字段2：精確到秒的時(shí)間，比如采用yyyyMMddHHmmss格式。

字段3：上傳的OFD文件的二進(jìn)制原始內(nèi)容。

    另外當(dāng)多個(gè)區(qū)域各自實(shí)現(xiàn)“我的一生.OFD”，由于都是采用身份證號(hào)和時(shí)間作為主索引，因此多個(gè)母體數(shù)據(jù)庫進(jìn)行合并也比較簡(jiǎn)單。這樣“我的一生.OFD”既可以從基層開始做起，也可以從頂層開始做起，實(shí)現(xiàn)路徑比較自由，降低實(shí)現(xiàn)難度。比如一個(gè)縣級(jí)衛(wèi)健委，如果覺得自身?xiàng)l件合適，不管別人怎么做，自己先做這個(gè)“我的一生.OFD”，轄區(qū)內(nèi)個(gè)別醫(yī)院進(jìn)展緩慢也不影響系統(tǒng)運(yùn)行，而且未來和上級(jí)數(shù)據(jù)庫合并也方便。

》》對(duì)于OFD國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)

    之前醫(yī)療數(shù)據(jù)互聯(lián)互通落地比較艱難，其中有一個(gè)很大的原因是大家對(duì)文檔存儲(chǔ)格式?jīng)]有達(dá)成一致，而“信創(chuàng)+OFD”給了大家一個(gè)達(dá)成共識(shí)的契機(jī)。而且OFD特有的自由擴(kuò)展的能力為OFD適應(yīng)HIT業(yè)務(wù)提供了很多可能性。因此OFD能幫助HIT行業(yè)解決一些難題，這就能加速OFD這個(gè)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)在HIT行業(yè)中的推廣應(yīng)用。

》》小結(jié)

    “我的一生.OFD”原理簡(jiǎn)單，技術(shù)難度也不大，對(duì)現(xiàn)有系統(tǒng)改造小，對(duì)各方的既得利益影響不大，推廣起來應(yīng)該也不是很難，卻能提供一個(gè)大家都認(rèn)同的方式來實(shí)現(xiàn)全院或者全區(qū)域的病歷數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，為激活醫(yī)療數(shù)據(jù)要素新增一個(gè)可選手段，因此值得醫(yī)院和醫(yī)療主管部門認(rèn)真研究。