袁永福--南京都昌信息科技有限公司創始人

在電子病歷文本編輯應用中，痕跡保留是一個很重要的功能。在衛生部發布的電子病歷應用規范中明確了理論上的電子病歷系統必須要有痕跡保留功能。通過對一些醫院用戶的走訪，了解到在實際應用中，該功能還是比較復雜的.

電子病歷系統中痕跡保留的應用意義

袁永福

2012/9/26

 

在電子病歷文本編輯應用中，痕跡保留是一個很重要的功能。在衛生部發布的電子病歷應用規范中明確了理論上的電子病歷系統必須要有痕跡保留功能。通過對一些醫院用戶的走訪，了解到在實際應用中，該功能還是比較復雜的。

醫院需要痕跡保留功能的初衷之一就是幫助上級醫生指導下級醫生。

上級醫生具有較多的行醫經驗和醫療技術，通過修改下級醫生的病歷來指導下級醫生。下級醫生能通過查看上級醫生留下的痕跡展開自學，能幫助他們糾錯改進，加速提高醫療水平。這樣能提高醫院中的新老醫生的傳幫帶的效率，加速對新醫生的培養。

在實際開發中，軟件大體通過兩種方式展現痕跡信息。一種是全文對比，新版本和舊版本左右分欄顯示，并標記出兩個文件之間的內容差異；另外一種就是痕跡直接顯示在文檔中，其界面類似Word的審閱模式。全文對比方式實現技術簡單，也能應付醫院的需求；而直接在文檔中顯示痕跡實現技術復雜，筆者覺得更便于應用。[袁永福版權所有]

醫院內不同的人群對痕跡保留功能態度不一。一線醫生不大喜歡痕跡保留功能，覺得這樣增加了他們的責任，限制了自由，或多或少的有抵制心理；醫院管理層有想要痕跡保留功能，這樣能加強對一線醫生的績效考核，強化管理和控制。

現在電子病歷中電子簽名技術尚未普及，大量的病歷是打印出來讓醫生親筆簽名然后歸檔的。不過大趨勢還是普及電子簽名技術，實現醫療辦公無紙化。此時醫院關于帶電子簽名的病歷文檔是否需要保留痕跡數據就存在爭議了。

對院內應用，醫院管理層希望帶電子簽名病歷文檔具有痕跡數據，這樣可以方便醫療過程的歷史回顧，有利于加強管理。[袁永福版權所有]

而對院外應用，醫院就想讓帶電子簽名的病歷文檔不包含痕跡數據，這樣可以減少責任范圍，遇到醫療糾紛就具有回旋的余地。

此時醫院具有搞兩套制度的需求。帶電子簽名的病歷文檔具有對內和對外兩個版本，對內的版本包含痕跡數據，對外版本不包含痕跡數據，這種做法是不夠透明的，是潛規則，就像很多企業搞兩套財務制度，對內真實對外作假。

當醫院具有兩個版本的電子病歷文檔時，若院外要調用病歷文檔時，醫院肯定會默認提供不帶痕跡數據的。但是如果院外要求提供帶痕跡數據的電子病歷文檔時，比如明真相的律師發出律師函要求提供時，醫院到底提供還是不提供，這是一個問題。若不提供，則容易當被告；若提供，則暴露了這個潛規則，以后這種制度沒法混了。[袁永福版權所有]

更近一步的想，醫院可能會提出已經簽名的病歷文檔修改痕跡再簽名的功能需求。這也帶來一些問題[袁永福版權所有]，首先是修改法定的電子簽名數據本身就是一種違反法律的行為；另外修改痕跡就可能導致醫療責任的轉移，這也容易導致更多的糾紛。

因此帶電子簽名的病歷文檔中是否包含痕跡信息，對于醫院及衛生主管部門來說遲早會成為一個很糾結的問題。我們作為開發商的只能說提供包含痕跡和不包含痕跡這兩種方案供醫院選擇了，甚至可能需要讓應用系統能在這兩種模式下隨時切換。軟件攻城獅傷不起啊！

[本文作者袁永福，專注于電子病歷文本編輯器的開發，已有成熟產品，博客網址http://cnblogs.com/xdesigner。]